Инфаркт пожилых. Особенности течения
Инфаркт пожилых протекает атипично и имеет свои особенности, проявляется отсутствием его яркой эмоциональной окраски.
1. Инфаркту миокарда у пожилых людей предшествует длительный стенокардитический анамнез.
2. Характерен не ангинозный вариант, а эквиваленты болей ( дискомфортом в левой руке, области лопатки, нижней челюсти, неприятными ощущениями в эпигастральной области, характерны головокружение, слабость, предобморочное состояние.). Часто инфаркт пожилых протекает под «масками» респираторного заболевания, болезней ЖКТ, грудного радикулита.
3. Измененяется временя появления и продолжительности болей: отсроченный манифестный болевым синдромом — от нескольких десятков минут до нескольких часов.
4. Провоцировать инфаркт миокарда могут метеорологические факторы, например, значительные изменения атмосферного давления, температуры или влажности. Так же обильная еда, вызывающая переполнение и вздутие кишечника, нередко является провоцирующим фактором стенокардии.
5. У пожилых обострение коронарной недостаточности часто связано с подъемом артериального давления.
6. Высок процент коморбидности (сочетание инфаркта и пневмонии, инфаркта и инсульта, инфаркта и обострение ЖКБ). А так же развитие инфаркта часто сопровождается обострением дисфункции других органов- желудка, кишечника, желчного пузыря.
7. Часто на фоне инфаркта пожилых впервые выявляется сахарный диабет, причем в стадии декомпенсации.
8. Инфаркт миокарда часто сочетается с цереброваскулярной недостаточностью, поэтому на фоне инфаркта миокарда часто развиваются психозы, объясняемые резким нарушением мозгового кровообращения.
9. Болевая форма инфаркта миокарда часто сопровождается быстрым развитием острой левожелудочковой недостаточностью.
10. У лиц пожилого возраста чаще развивается кардиогенный шок, летальность от которого доходит до 90%.
11. Инфаркт миокарда в пожилом возрасте приобретает рецидивирующее течение.
12. До 50 % инфаркты миокарда в пожилом возрасте повторные.
13. Эхокардиографические признаки инфаркта пожилых пациентов отличаются от таковых у лиц среднего возраста большей площадью зон гипо-/а-кинезии , более частой регистрацией дискинезии миокарда, бОльшим увеличением размеров камер сердца и снижением сократимости сердечной мышцы.
14. При проведении коронарографии часто выявляется многососудистое поражение, развиты коллатерали.
15. Вследствие атипичной клиники, а, соответственно, поздней обращаемости пациентов специфичекая реваскуляризациия коронароной артерии (тромболитическая терапия, чрескожные коронарные вмешательства) проводится редко, поэтому характерно развитие постинфарктных аневризм и механических осложнений инфаркта ( наружных и внутренних разрывров, разрывов\ отрывов головок папиллярных мышц), развития тяжелых клапанных недостаточностей, высокой легочной гипертензии.
Лечение инфаркта пожилых пациентов так же имеет свои особенности:
При инфаркте миокарда тщательный и внимательный уход имеет такое же значение, как и применение лекарственных средств. Не всегда к пожилым пациентам приходят родственники, удод близких приходится заменять медицинскому персоналу. Больным необходим психический покой, их нужно ограждать от волнения. В палате должно быть тихо. Необходимо разговаривать с пожилым пациентом, вселять веру в скорейшее выздоровление.
В лечении пожилых пациентов важная роль принадлежит ранней постепенной активизации пациентов во избежание развития осложнений постельного режима (тромбоэмболических осложнений, гипостатических пневмоний, гипо-, атонии скелетных мышц, атонии кишечника). Активизация включает присаживание, дозированные пассивные и активные движения рук и ног, дыхательную гимнастику, и только затем вертикализацию и ходьбу.
Необходимо следить за функцией кишечника, так как при постельном режиме часто наблюдаются запоры. Не следует давать продукты, вызывающие вздутие живота, что отрицательно влияет на функцию сердца. Питание должно быть дробным. Мочеиспускание и акт дефекации первые дни должны производятся в постели. Чрезмерные нагрузки во время акта дефекации могут приводить к развитию серьезных угрожающих жизни осложнений: разрывам миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, повторным тяжелым ангинозным приступам, нарушениям ритма и проводимости, тромбоэмболическим осложнениям, в том числе ТЭЛА. Использовать системные стимулирующие синтетические и растительные, осмотические слабительные не рекомендуется, следует отдавать предпочтение препаратам местного действия – свечи и микроклизмы, они действуют локально в толстом кишечнике, эффект наступает быстро.
Особенности медикаментозной терапии АГ у пожилых:
— При проведении обезболивающей терапии следует учитывать повышенную чувствительность к наркотическим анальгетикам (морфин, фентанил), способных вызвать угнетение дыхательного центра, гипотонию мышц. Препараты следует вводить дробно, под контролем ЧДД, АД.
— Стартовые дозы препаратов должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста.
— Титрация доз проводится более медленно под контролем АД и ЧСС, скорости клубочковой фильтрации.
— У пожилых больных часто наблюдается снижение функции печени и почек ( что может повышать токсичность стандартно принимаемых доз лекарственных препаратов), постуральная ( при принятии вертикального положения тела) и постпрандиальная (вызванная приемом пищи) гипотония, а также повышенная лабильность АД.
— Целевое САД у больных пожилого возраста составляет ≤ 140 мм рт.ст. У больных с церебро-васкулярными болезнями ( дисциркуляторной энцефалопатией II-III степени, гемодинамически значимым стенозом магистральных артерий головы, перенесших инсульт или ТИА) возможно снижение САД до 140-150 мм рт.ст.
– Неоходимо учитывать и нижнюю границу АД (110- 115/70-75 мм рт.ст.), во избежание усугубления или развития кардиальной, а также церебральной ишемии вследствие нарушения ауторегуляции сосудов головного мозга. Кроме того, у части больных может быть плохая индивидуальная переносимость более низких уровней АД.
— У пожилых пациентов целесообразно применение этапной (ступенчатой) схемы снижения АД .
— Необходимо контролировать функцию почек и электролитный состав крови, особенно при лечении диуретиками и/или иАПФ.
— Использовать простой режим лечения (одна таблетка – один раз в день) для повышения приверженности к лечению.